Hyphema u psov – etiológia, diagnostika a terapia

Úvod

Hyphema je definovaná ako prítomnosť krvi v prednej očnej komore. Klinické prejavy hyphemy sú rôzne a sú ovplyvnené množstvom krvi a dobou trvania výskytu v prednej očnej komore. K hypheme dochádza najčastejšie krvácaním z ciev dúhovky, avšak pôvodom krvácania môžu byť aj cievy cievovky alebo sietnice. Prítomnosť hyphemy môže byť symptómom závažného očného ochorenia alebo prejavom vnútorného ochorenia kdekoľvek v organizme. Hyphema je najčastejšie spôsobená traumou oka. Spontánna hyphema sa môže vyskytnúť pri mnohých iných ochoreniach oka a celkových ochoreniach a jej príčina vzniku musí byť stanovená neodkladne. Prognóza videnia závisí od toho, či je hyphema slabá alebo intenzívna, či sa dá pupila v priebehu terapie účinne dilatovať a tiež aj od toho, či došlo k poškodeniu a krvácaniu zadných segmentov oka. Prítomnosť intenzívnej hyphemy, neúspešná dilatácia pupily, krvácanie v zadnej časti oka alebo odlúčenie sietnice často vedú k slepote.
Pri prítomnosti hyphemy je potrebné získať kompletnú anamnézu zvieraťa (vrátane kontroly vakcinačného programu) a vykonať podrobné klinické vyšetrenie. Na základe získaných výsledkov sa vo vyšetrení postupuje ďalej a používajú sa špeciálne diagnostické testy. Pokiaľ má zviera voľný výbeh, mala by byť vylúčená trauma a otrava (najmä jedom na potkany). Ak zviera žije alebo je brané na cesty do oblastí s enzootickými infekčnými ochoreniami (napr. Ehrlichióza, Ricketsióza), vyšetrenie sa musí zamerať aj na vylúčenie tejto príčiny možného krvácania do prednej očnej komory. V neposlednom rade by v anamnestických údajov nemala chýbať informácia o momentálne užívaných liekoch alebo o prekonaných ochoreniach, ktoré by mohli zapríčiniť hyphemu. Dôležitým údajom je aj informácia o predchádzajúcich problémoch videnia, zmenách v správaní sa zvieraťa alebo o prítomnosti očných ochorení, ktoré môžu byť primárnou príčinou hyphemy (napr. iridocyklitída, glaukóm, odlúčenie a následné krvácanie zo sietnice). Pokiaľ majiteľ uvádza opakujúci sa výskyt krvi v prednej očnej komore, je podozrenie, že príčinou hyphemy sú perzistujúce očné alebo celkové ochorenie. Dôležitým anamnestickým údajom je aj čas, kedy došlo k výskytu krvácania; tak napríklad pri otravách jedom na potkany sa hyphema objavuje pozvoľne, v priebehu piatich až ôsmych dní. Pri traume alebo nádoroch je jej výskyt okamžitý.

Etiologické faktory hyphemy

Vzniku hyphemy rozdeľujeme do dvoch kategórií a to 1. všeobecné príčiny krvácanie a 2. špecifické príčiny do prednej očnej komory.

K všeobecným príčinám krvácania do prednej očnej komory patria:

  1. Traumy oka zapríčinené tupým alebo penetrujúcim poranením
  2. Chronická alebo komplikovaná uveitída
  3. Problém so zrážaním krvi
  4. Systémová hypertenzia (napr. ochorenia obličiek, hyperadrenokorticizmus, diabetes mellitus a i.)
  5. Celkové ochorenie, ktoré ovplyvňuje zrážanie krvi v cievach oka (kliešťové infekcie – Ehrlichióza, Ricketsióza, leukémia a pod.)

K špecifickým príčinám spôsobujúcim vznik hyphemy patrí:

  1. Tupá trauma oka cez zatvorené mihalnice
  2. Ostrá trauma s penetráciou do oka
  3. Proptóza oka
  4. Vrodené defekty oka (anomália oka u plemena kólia – CEA, perzistentná tunica vasculosa lentis / perzistentný hyperplazmatický primárny vitreus – PTVL/PHPV)
  5. Uveitída
  6. Chronický glaukóm
  7. Ehrlichióza
  8. Ricketsióza
  9. Celková hypertenzia (ochorenia obličiek)
  10. Intoxikácie antikoagulačnými rodenticídmi
  11. Chronické ochorenia pečene
  12. Primárne nádory – ciliárneho telesa
  13. Metastázy nádorov

Diagnostika hyphemy

Pri diagnostikovaní krvácania do prednej očnej komory je potrebné zamerať sa na kompletné celkové a oftalmologické vyšetrenie.
Pokiaľ príčinou hyphemy bola trauma, v prvom rade je nevyhnutné stabilizovať všetky životné funkcie pacienta a až potom sa zamerať na vyšetrenie a ošetrenie traumatizovaného oka. Podrobné klinické vyšetrenie má byť zamerané na potvrdenie alebo vylúčenie celkového ochorenia. Petechiálne krvácania v oblasti mukóz (t.j. spojovky, ústnej dutiny, vulvy, prepúcia) alebo v koži sa často vyskytujú pri trombocytopénii alebo trombocytopatii. Intrastromálne hemorágie dúhovky sa môžu vyskytnúť skôr, ako sa vyskytne hyphema.
Celkové klinické vyšetrenie by malo byť vždy doplnené podrobným oftalmologickým vyšetrením predného a zadného segmentu oka, ako aj vyšetrením kontralaterálneho oka. Nepriamy pupilárny reflex umožňuje vyhodnotiť funkciu sietnice a to aj v prípadoch, ak je predná očná komora úplne vyplnená krvou (výnimku tvoria stavy, keď na kontralaterálnom oku pupila nie je viditeľná). Pri iridocyklitíde je sprievodným klinickým symptómom konjunktiválna hyperémia, edém rohovky a hypotónia očného bulbu. Pri glaukóme a odlúčení sietnice je pupila v mydriáze. Pri obojstrannom výskyte hyphemy je predpoklad, že príčinou jej vzniku je celkové ochorenie. Nepriamou alebo priamou oftalmoskopiou sa vizualizuje stav tapetálneho a netapetálneho fundu, vaskularizácie sietnice a papily optického nervu.
V závislosti od príčiny krvácania, stupňa závažnosti poškodenia hemato – okulárnej bariéry a prítomnosti iridocyklitídy sa v prednej očnej komore môže vyskytovať krv, hnis a proteíny. Klinické prejavy hyphemy vo veľkej miere závisia od objemu erytrocytov v prednej očnej komore a tiež od doby trvania. Termín totálna alebo kompletná hyphema znamená výskyt krvi v celej prednej očnej komore a zvyčajne je príčinou akútneho rekurentného krvácania. Pri totálnej hypheme je znemožnené optické vyšetrenie stavu a pozície šošovky, situáciu v priestore sklovca a sietnice. Farba krvi pri kompletnej hypheme sa mení v závislosti od dynamicky cirkulácie komorovej vody cez iridokorneálny uhol. Pri počiatočnom (minimálnom) krvácaní je krv v prednej očnej komore svetločervená a vytvára horizontálnu líniu v prednej očnej komore (pôsobenie gravitácie). Pri intenzívnom alebo permanentnom krvácaní je hyphema sfarbená do granátovo – červena a môže spôsobiť oklúziu pupily alebo dúhovky (oblasť iridokorneálneho uhla). Pri totálnej hypheme pretrvávajúcej v nezmenenom stave v prednej očnej komore viac ako päť až sedem dní, je jej farba tmavo červená alebo až modro – čierna. Toto tmavé zafarbenie súvisí so zníženým okysličením erytrocytov v prednej očnej komore. Pri chronickej aktívnej hypheme je farba rozdielna a to od rôznych odtieňov červenej až po modro – čierne zafarbenie, v závislosti od toho, kedy došlo ku krvácaniu. Pri hypheme sa môže vyvinúť oklúzia pupilárneho otvoru, následkom čoho sa čiastočne alebo úplne obmedzí cirkulácia komorovej vody a tým dochádza k vzniku sekundárneho glaukómu.
Pri hypheme je dôležité vedieť, v akých prípadoch sa krv zráža a v akých nie. Hyphema zapríčinená traumou, vaskulitídou a iridocyklitídou má veľkú tendenciu k zrážaniu. Naproti tomu pri hypheme, ktorej príčinou je otrava warfarínom a pri imunologicky – podmienenej trombocytopénii sa krv v prednej očnej komore nezráža. Pri intraokulárnych nádoroch alebo vrodených ochoreniach oka sa krv zráža len zriedkavo.
Aj keď najčastejšou príčinou hyphemy je krvácanie z ciev dúhovky, k ostatným zdrojom patria narušené ciliárne, choroidálne a retinálne cievy. Z prognostického hľadiska je dôležité stanoviť prítomnosť krvi v zadnom segmente oka. Krvácanie prítomné v oblasti sklovca, retiny a choroidei alebo odlúčenie retiny poukazuje na závažné intraokulárne ochorenie so zlou prognózou vo vzťahu ku zachovaniu zrakovej schopnosti postihnutého oka. Presné stanovenie prognózy s prípadnou prognózou miery návratu zraku je možné uskutočniť až po úplnej resorbcii hyphemy a po ukončení medikamentóznej a prípadne aj chirurgickej terapie (ako napríklad po laceráciách, tupých a penetrujúcich traumách oka). V prípadoch neobjasnenej, návratnej a na terapiu rezistentnej hyphemy je potrebné opätovne prehodnotiť správnosť primárne stanovenej diagnózy.

Doplňujúce diagnostické vyšetrenia pri hypheme

Laboratórne testy sa vykonávajú na základe anamnézy a výsledkov klinického vyšetrenia. Z krvného obrazu sa vyhodnotí počet erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek. Biochemickým vyšetrením krvného séra a analýzou moču identifikuje abnormality pečene, obličiek a prípadný výskyt hyperadenokoticizmu. Hyperadrenokorticizmus je jednou z príčin systémovej hypertenzie, ktorá môže sekundárne zapríčiniť hyphemu.
Pokiaľ je u pacienta podozrenie na celkové krvácanie, je potrebné vykonať testy na zrážanlivosť krvi (napr. Quickov test).
Odber komorovej vody za účelom stanovenia buniek, protilátok (psí adenovírus typ – 1, psia infekčná hepatitída), hladiny proteínov a baktérií nie je indikovaný, pretože vzorky budú kontaminované krvou.
V prípadoch, keď hyphema zabraňuje vizualizácii zadných segmentov oka je potrebné vykonať ultrasonografické vyšetrenie. Týmto vyšetrením potvrdíme alebo vylúčime výskyt nádorov, odlúčenie sietnice, prípadne iné intraokulárne lézie akými napríklad sú luxácia šošovky a prítomnosť intraokulárneho cudzieho predmetu. Röntgenologickým vyšetrením sa zisťuje prítomnosť fraktúr v periorbitálnom priestore alebo prítomnosť intraokulárneho kovového cudzieho predmetu.

Terapia hyphemy

Hlavnou úlohou pri terapii hyphemy je zabránenie ďalšiemu sekundárnemu krvácaniu, terapia primárneho ochorenia spôsobujúceho krvácanie do prednej očnej komory, terapia iridocyklitídy a kontrola a terapia sekundárneho glaukómu. Okrem iného je podstatné aby sa množstvo krvi v prednej očnej komore čo najrýchlejšie znížilo. Krv je z prednej očnej komory odvádzaná cez iridokorneálny uhol. Pretože dúhovka produkuje dostatočné množstvo fibrinolyticikých enzýmov, zabráni sa tým zrážaniu krvi, ktorá tak môže rýchlejšie odtekať z prednej očnej komory odtokovým kanálom. Pri nekomplikovanej hypheme sa krv z prednej očnej komory odplaví v priebehu 7 – 21 dní. Ak po troch týždňoch nedôjde k vyčisteniu prednej očnej komory od krvi, je to príznakom opätovného krvácania a pretrvávajúceho ochorenia. Chirurgické odstránenie hyphemy je veľmi diskutabilné, ale vo všeobecnosti sa z dôvodov možných závažných komplikácií neodporúča (obnovenie krvácania pri nadmernej irgácii/aspirácii, panuveitída, endoftalmitída).
Na vyvolania mydriázy, prevenciu zadných synechií a vzniku iris bombé sa aplikujú parasympatolytiká (atropín 1% sa podáva 1 – 4 krát denne). Okrem iného atropín uvoľňuje bolesť spôsobenú spazmom ciliárnych svalov a tak napomáha stabilizácii hemato – okulárnej bariéry. Pokiaľ sa po počiatočnej aplikácii mydriatík vyskytne zvýšenie vnútroočného tlaku, ich ďalšia aplikácia byť mala byť úplne pozastavená a pokračuje sa v terapii glaukómu. V prípadoch hrozby vzniku sekundárneho glaukómu a pri pretrvávaní nutnosti aplikácie mydriatika sa atropín nahradí 0,1 % roztokom dipiverfínu.
Lokálna aplikácia parasympatomimetík by mala uľahčiť odtok krvi z prednej očnej komory. Pretože táto skupina liekov spôsobuje miózu, povrch dúhovky sa zväčšuje a tým by sa mala hypoteticky zvýšiť produkcia fibrinolitických enzýmov. Vo všeobecnosti sa však lokálna aplikácia parasympatomimetík pri hypheme neodporúča; dilatované cievy dúhovky a zvýšený intravaskulárny tlak dúhovky môže spôsobiť opätovné krvácanie. Pretože parasympytolitiká spôsobujú miózu, je tu veľký predpoklad vzniku zadných synechií, iris bombé a periférnych predných synechií.
Nešpecifická redukcia intraokulárneho zápalu, ochrana priehľadnosti a funkcie štruktúr oka a stabilizácia hemato – okulárnej bariéry sa dosiahne lokálnou alebo celkovou aplikáciou kortikosteroidov a/alebo nesteriodných antiflogistík. Kortikosteroidy alebo nesteroidné antiflogistiká sa aplikujú na potlačenie uveitídy. Z kortikosteroidov je vhodná lokálna aplikácia 1% suspenzie prednizolon acetátu alebo 0,1% roztok dexametazonu, 4 – 6 krát denne. Lokálna aplikácia kortikosteroidov je kontraindikovaná v prípade vredov rohovky. K lokálnym nesteroidným antiflogistikám (NSAIDs) aplikovaným pri hypheme patria 0,03 % flubiprofen alebo 0,1 % diklofenak (intenzita aplikácie je 4 krát denne). Najúčinnejším celkovo aplikovaným kortikosteroidom je prednison (1 – 2 mg/kg ,2x denne). Jeho celková aplikácia je kontraindikovaná pri infekčných ochoreniach. K celkovej aplikácii NSAIDs by sa malo pristupovať opatrne a ich aplikácia je kontraindikovaná v prvých fáza terapie (interferujú s funkciou trombocytov). NSAIDs je vhodné podávať v neskoršej fáze, keď je už krvácanie úplne zastavené. K vhodným nesteroidným antiflogistikám patrí karprofen (2 mg/kg 2x denne, per os) alebo meloxicam (0,2 mg/kg). Aj keď celková aplikácia nesteroidných antiflogistík značne znižuje zápalový proces, na druhej strane môže spôsobiť problémy v zrážanlivosti krvi.
Celková imunosupresívna dávka kortikosteroidov a celková aplikácia inhibítorov karbonickej anhydrázy napomáha zlepšeniu stavu pri exudatívnom odlúčení sietnice.
Aplikácia antifibrinolytík (tkanivový plazminogénny aktivátor – TPA) do prednej očnej komory musí byť opatrná a uvážená to najmä v prípadoch, kedy je odtok komorovej vody zablokovaný adherenciami finrínu medzi šošovkou a dúhovkou. Jeho aplikácia je opodstatnená v prípadoch kedy sa predpokladá výskyt sekundárneho glaukómu alebo rozsiahlych zadných synechií. Doporučená dávka je 15 – 75 g. TPA sa musí udržiavať až do aplikácie v zmrazenom stave. Aby účinok tkanivového plazminogénneho aktivátora bol čo najefektívnejší, do prednej očnej komory sa aplikuje do 48 hodín po vzniku fibrínových adherencií.
Chirurgická intervencia, lokálna a celková aplikácia antibiotík je indikovaná pri hypheme zapríčinenej tupou traumou očného bulbu s jeho súčasnou ruptúrou. Pacient musí byť ustajnený v prísnom kľudovom režime, aby nedošlo k opätovnému krvácaniu. Taktiež vnútroočný tlak musí byť pravidelne kontrolovaný. Pokiaľ sa sekundárny glaukóm vyvinie v dôsledku predných a zadných synechií (aj napriek aplikácii tkanivového plazminogénneho aktivátora) , prognóza zachovania vizusu je neistá až nepriaznivá. Enukleácia je indikovaná v prípadoch ak je oko slepé alebo permanentne bolestivé (pri sekundárnom glaukóme).
Medikamentózna terapia glaukómu spočíva v celkovej a lokálnej aplikácii inhibítorov karbonickej anhydrázy (celkovo dichlorfenamid v dávke 2 – 10 mg/kg per os v dvoch až troch denných dávkach; lokálne dorzolamid 2% – 3x denne).

Záver

Hyphema patrí k pomerne často sa vyskytujúcim naliehavým stavom vo veterinárnej oftalmológii. Je dôležité, aby postihnuté oko bolo čo najrýchlejšie a adekvátne liečené, čím sa predchádza vzniku komplikácií. K týmto patrí zvýšený vnútroočný tlak, atrofia očného nervu, predné a zadné synechie, opätovné krvácanie, postupný rozvoj katarakty a zafarbenie poškodeného endotelu a descemetovej membrány krvou z prednej očnej komory. Pokiaľ vymenované komplikácie pretrvávajú, dochádza k atrofii očného bulbu (phthisis bulbi) a definitívnej slepote.
Z prognostického hľadiska sú nepriaznivými faktormi vysoký vek zvieraťa so súčasným ochorením sietnice, intraokulárne nádory, opakujúca sa hyphema a bolestivý, permanentne zvýšený vnútroočný tlak nereagujúci na terapiu. V takýchto prípadoch je indikovaná enukleácia.

Literatúra
  1. Trbolová: Hyphema in dogs: 91 cases (2000-2007); Veterinary Ophthalmology, Vol 12, 1: 2009 ; 61 – 70
  2. A. Trbolová : Intraokulárne melanómové nádory u psov – päť klinických prípadov. Veterinářství, 11, ročník 59, 2009, s. 649-653.
  3. Trbolová, A., Ledecký, V.: Očné krvácanie – etiológia, diagnostika a terapia. InfoVet; 1999, 3: 11 – 13
  4. Mihály, M., Ledecký, V., Trbolová, A., Baranová, D.: Základné princípy ultrazvukového vyšetrenia. Info – Vet, 2003, 2: 9 – 11
  5. Balicky, I., Trbolová, A.: Uveodermatological syndrom in dogs. XII Kongress Polskiego Towarzystwa Nauk Weterynaryjnych, 15 – 17 September 2004, Waršava
  6. Balicky, I., Trbolová, A.: Uveodermatological syndrom in dogs. XII Kongress Polskiego Towarzystwa Nauk Weterynaryjnych, 15 – 17 September 2004, Waršava
  7. Miller PE. Ocular emergencies. In: Maggs DJ, Miller PE, Ofri R. eds.Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 4th edition. St Louis: Saunders Elsevier, 2007; 419-27.
  8. Gilger B, et al. Traumatic ocular proptoses in dogs and cats: 84 cases (1980-1993). J Am Vet Med Assoc 1995; 206:1186-90
  9. Spiess BM. Diseases and surgery of the canine orbit. In: Gelatt KN. ed. Veterinary Ophthalmology, 4th ed. Ames, Iowa: Blackwell Publishing 2007; 539
  10. Ocular emergencies. In: Stades FC, Wyman M, Boeve MH, Neumann W, Spiess BM. Ophthalmology for the Veterinary Practitioner, 2nd ed. Hannover: Schlutersche-Verlagsgesellschaft, 2007;31-46.
TOP