Použitie silikónovej protézy u psov s chronickým glaukómom
Úvod
Nielen v humánnej, ale aj vo veterinárnej oftalmológii bolo popísaných niekoľko chirurgických metód riešiacich problém konečného štádia chronického glaukómu, ktorý je rezistentný na terapiu. K najjednoduchšej a najrýchlejšej metóde patrí enulkeácia očného bulbu, ktorá však z estetického hľadiska vytvára deformáciu kože prekrývajúcu prázdnu orbitu. V takomto prípade, pokiaľ je to z klinického hľadiska možné, eviscerácia s následnou implantáciou silikónovej protézy dáva veľmi dobrý estetický efekt riešenia daného problému. Nevýhodou eviscerácia je intenzívne krvácanie počas chirurgického zákroku, pomerne intenzívna bolestivosť zákroku, vyžadujúca si nielen hlbokú celkovú anestéziu, ale aj jej kombináciu s lokálnou anestéziou. Z dlhodobého hľadiska uvádzajú niektorí autori aj iné komplikácie, ku ktorým patrí fibrotizácia a vaskularizácia rohovky, ktorá vedie k jej pigmentácii a nepriehľadnosti. Na zlepšenie estetického efektu a predchádzanie vaskularizácie a fibrotizácie rohovky je v humánnej medicíne často používaná kombinácia eviscerácie s extraokulárnou sklerálnou protézou. Táto v porovnaní len so samotnou implantáciou silikónovej protézy po eviscerácii vykazuje u operovaných očí lepšiu motilitu a tým aj prirodzenejší „vzhľad“ eviscerovaného oka. Vo veterinárne oftalmológii bola táto kombinovaná metóda prvý krát popísaná v roku 2012 autormi Romkes a Eule
Operačná technika eviscerácie s použitím intraokulárnej protézy
Eviscerácia - indikácie a kontraindikácie
Eviscerácia je definovaná ako chirurgická metóda operácie očného bulbu, pri ktorej sa úplne odstráni vnútroočný obsah cez incíziu v oblasti skléry a ponechá sa len väzivový obal (tunica fibrosa) rohovky a skléra. Do tohto prázdneho korneosklerálneho priestoru sa následne implantuje sterilná silikónová protéza a incízia sa uzatvorí sutúrou. Výsledkom zákroku je nebolestivé oko, ktoré nepotrebuje ďalšiu terapiu a tiež aj dobrý kozmetický efekt.
Najčastejšou indikáciou eviscerácie s následnou implantáciou silikónovej protézy je konečné štádium primárneho alebo aj sekundárneho glaukómu, ktoré je rezistentné na terapiu, s bolestivým a v niektorých prípadoch aj zväčšeným očným bulbom (buftalmia). Oči postihnuté komplikovaným sekundárnym glaukómom so súčasnou septickou panoftalmitídou a oči s výskytom intraokulárnych nádorov sú relatívnou kontraindikáciou k danému typu eviscerácie. V uvedených prípadoch je potrebné zhodnotiť možné pooperačné komplikácie a uvažovať o enukleácii, prípade exenterácii. Taktiež aj očný bulbus po traumatickej lacerácii s mnohopočetnými deštrukčnými zmenami vnútroočného tkaniva je vhodnou indikáciou pre evisceráciu s implantáciou silikónovej protézy.
Eviscerácia s následnou implantáciou silikónovej protézy by mala byť oddialená, alebo by sa nemala vykonávať u pacientov s hlbokým vredom rohovky a nízkou produkciou sĺz. Rohovka, ktorá je oslabená vredmi, nebude schopná akceptovať tlak, ktorý bude na ňu permanentne vyvíjaný intraokulárnym implantátom z oblasti endotelu a môže dôjsť k jej ruptúre. Ďalšou kontraindikáciou pre evisceráciu s implnatáciou protézy je celková mykotická infekcia oka.
Intrasklerálne implnatáty boli použité u psov prvý krát v roku 1956 (Simpson a kol.). Od tohto obdobia pokračoval vývoj implantátov a bol sústredený na minimalizáciu toxicity na tkanivo a tiež aj na čo najlepší kozmeticko – estetický efekt. Tak boli vyvinuté silikónové a metakrylátové protézy, ktoré majú absolútne hladký povrch, nespôsobujú bolesť, sú netoxické, neantigenické, jednoducho sa implantujú, sú cenovo dostupné a ich tvar je zhodný s vnútroočným objemom.
Chirurgický postup pri eviscerácii
Pred operačným zákrokom je potrebné zvoliť vhodnú veľkosť implantátu, ktorá sa zisťuje odmeraním horizontálneho priemeru vyklenutia rohovky. Rohovka u psov má horizontálny priemer od 18 – 22 mm. Pokiaľ je očný bulbus zväčšený v dôsledku buftalmie, na určenie veľkosti implantátu sa odmeria zdravé oko. Po implantácii sa v priebehu 1 – 3 mesiacov buftalmický očný bulbus zmenší do pôvodnej veľkosti.
Po rutinnej predoperačnej príprave operovaného oka sa vykoná laterálna kantotómia, na zlepšenie prístupu a manipulácie s očným bulbom. Pod mihalnice sa založí spekulum. Pomocou nožníc sa v rozsahu 180 ° odpreparuje bulbárna spojovka a to od deviatej do tretej hodiny. Ďalšia incízia sa vykonáva približne 4 mm posteriorne a paralelne s limbom v oblasti skléry. Jej dĺžka závisí od veľkosti implantátu, pričom platí, že by mala byť väčšia o 1 – 2 mm ako je sférický priemer implanatátu.
Eviscerácia očnej gule sa vykoná pomocou slučky na šošovku alebo spatulou na dúhovku. V zásade je však vhodnejšie použiť slučku na šošovku, pretože pri jej použití nedochádza k tak intenzívnemu krvácaniu. Slučka sa zachytí v oblasti tesne pred dúhovkou a miernym ťahom sa súčasne odstráni celá predná a zadná časť dúhovky, šošovky, sklivec a sietnica. Prázdny intraokulárny priestor sa následne vypláchne sterilným Ringer – laktátovým roztokom alebo fyziologickým roztokom. Veľmi intenzívny výplach sa neodporúča z dôvodu možného poškodenia endotelu rohovky.
Veľkostne adekvátny silikónový implantát sa pred vložením opláchne sterilným fyziologickým roztokom a pomocou Carterovho držiaka na intraokulárne protézy sa zavedie do oka.
Incízia v sklére sa uzatvára resorbovateľným materiálom o veľkosti 5 – 0 alebo 6 – 0, pokračovacím stehom. Rovnakým materiálom sa ďalej uzatvorí tenonové puzdro a bulbárna spojovka. Miesto po laterálnej kantotómii je vodné uzatvoriť neresorbovateľným materiálom 4 – 0, s prvým apozičným osmičkovým stehom a ostatnými matracovými stehmi.
Na ochranu rohovky je vhodné vykonať kompletnú tarzorafiu po dobu 10 – 14 dní. Lokálne a celkové antibiotiká sa aplikujú po dobu 5 – 7 dní. Pokiaľ sa na rohovke vytvorí vred, je ho potrebné riešiť prekrytím spojovkovým štepom. V každom prípade stredne hlboké, hlboké a perforujúce vredy sú prognosticky dubiózne až nepriaznivé a ich hojenie je u očí s implantátom výrazne spomalené.
Záver
Na základe našich skúseností môžeme konštatovať, že eviscerácia s následnou implantáciou silikónového implantátu je z chirurgického hľadiska pomerne jednoduchou metódou, ktorá sa dá rýchlo naučiť a tiež má veľmi nízke percento pooperačných komplikácií. V rámci dlhodobých pozorovaní (viac ako jeden rok) sme u operovaných pacientov do dnešného obdobia nezaznamenali odmietnutie implantátu, alebo iné komplikácie súvisiaci s inkompatibilitou materiálu v očnom tkanive.